Este formulario está diseñado para que los padres compartan información sobre su hijo con el personal de la oficina dental para ayudarles a comprender y satisfacer las necesidades del niño. Incluye preguntas sobre las cosas que hace que el niño sonría o se sienta bien, lo que puede motivar al niño para que tenga un buen comportamiento, y qué hacer cuando el niño se vuelve tímido, esta asustado o inseguro durante su visita dental. El formulario está disponible en inglés y español.
Padres: Llene este formulario con información de su niño. La información que brinde ayudará al personal del consultorio dental a comprender y satisfacer las necesidades de su niño. Lleve este formulario a la cita con el dentista de su niño.
Mi nombre:
Mi apodo:
Mi edad:
Nombre de mi padre y/o madre:
Cuando estoy en casa, hablo (por ejemplo: inglés, español):
Cuando no estoy con mis padres, estas personas me cuidan:
- Mi abuelo
- Mi hermano(a)
- Otro pariente
- Mi niñero(a)
- programa de Head Start
- Un programa de cuidado infantil
- otros.
Esta es la primera vez que visito un consultorio dental: Sí | No
Pienso que esta visita será (por ejemplo: divertida, un poco asustadora):
Estas son las cosas que me hacen sonreír o sentirme bien (por ejemplo: juguetes, juegos, frases):
Mis bebidas y mis alimentos favoritos son:
Cuando me porto bien, me gusta recibir (por ejemplo: una sonrisa, un abrazo, un elogio):
La mejor forma de ayudarme cuando siento timidez, miedo o inseguridad es (por ejemplo: tomar mi mano, darme un abrazo, decirme que lo estoy haciendo bien):
Mi familia tiene preguntas sobre cómo ayudarme a cuidar bien mi boca y mis dientes. Estas son sus preguntas:
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Resource Type: Publicación
National Centers: Centro Nacional de Salud, Salud del Comportamiento y Seguridad
Audience: Familias
Última actualización: August 30, 2024